header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Jangka waktu pemrosesan izin terhitung sejak berkas dinyatakan lengkap dan benar. Untuk status berkas harap melakukan pengecekan berkala pada cek status akun SIMPONIE
Daftar Sekarang

Izin Praktik Mandiri Dokter Gigi

Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Tenaga Kesehatan yang memiliki kewenangan untuk memberikan pelayanan langsung kepada pasien/klien

  • Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan;
  • Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 
  • Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tantang Kesehatan.

angka Waktu Pelayanan IZIN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER ditetapkan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1 Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangselatankota.go.id/ atau https://simponie.tangerangselatankota.go.id/
 
  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.
2 Pemeriksaan berkas administrasi
 
  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).
3 Peninjauan lokasi obyek izin
 
  • Pemohon mendapatkan SMS pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.
4 Persiapan cetak SK Izin
 
  • Pemohon akan mendapatkan pemberitahuan melalui SMS gateway bahwa izin sudah jadi dan akan segera dikirim melalui jasa pengiriman ke alamat Pemohon.
5 Pencetakan dan pengiriman SK Izin
 
  • Pemohon menerima SK Izin.

  Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   SIP 2 atau SIP 3

1.
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

Wajib
2.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
Wajib
3.
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
Wajib
5.
SIP ke 1 dan atau SIP ke 2 yang dimiliki dan masih berlaku
Wajib
6.
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
Wajib
7.
KTP asli
Wajib
8.
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
Wajib
9.
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
Wajib
10.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
Wajib
2.
SK Pencabutan SIP Lama
Wajib
3.
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
Wajib
5.
SIP Lama Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

Wajib
7.

Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)

Tentatif
8.
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Tentatif
9.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
Tentatif
10.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
Tentatif
11.
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
SIP Lama Asli
Wajib
2.
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
Wajib
3.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
Wajib
4.
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
5.
KTP asli
Wajib
6.
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
Wajib
7.
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
Wajib
8.
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
Wajib
9.
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
Wajib
10.
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

Wajib
11.

Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)

Wajib
12.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   Baru Lulus Kurang dari 5 Tahun

1.
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

Wajib
2.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
Wajib
3.
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
Wajib
5.
Ijazah Asli
Wajib
6.
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
Wajib
7.
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
Wajib
8.
KTP asli
Wajib
9.
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
Wajib
10.
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   Tidak pernah Praktik lebih dari 5 Tahun

1.
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

Wajib
2.
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
Wajib
3.
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
Wajib
5.
KTP asli
Wajib
6.
Ijazah Asli
Wajib
7.

Bukti Pemenuhan Kompetensi

  • Tenaga Medis dikeluarkan oleh Kolegium;
  • Tenaga Kesehatan dikeluarkan oleh Institusi 
    • Wajib
    8.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    9.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    10.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI BARU   Jenis Permohonan :   Perbaikan

    1.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    2.
    Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
    Wajib
    3.
    Pas Foto 4x6 Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    4.
    SIP Lama Asli
    Wajib
    5.

    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) untuk perbaikan SIP   Klik disini 

    Wajib

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   SIP 2 atau SIP 3

    1.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    2.
    Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
    Wajib
    3.
    Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
    Wajib
    4.
    Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    5.
    SIP 1 dan atau SIP 2 yang dimiliki dan masih berlaku
    Wajib
    6.
    Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
    Wajib
    7.
    KTP asli
    Wajib
    8.
    Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
    Wajib
    9.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    10.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    11.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   Perubahan

    1.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    2.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    3.
    SIP Lama Asli
    Wajib
    4.
    Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    5.
    SK Pencabutan SIP Lama
    Wajib
    6.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    7.
    Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
    Tentatif
    8.
    Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
    Tentatif
    9.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif
    10.
    Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
    Tentatif
    11.

    Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)

    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

    1.
    SIP Lama Asli
    Wajib
    2.
    Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
    Wajib
    3.
    Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
    Wajib
    4.
    KTP asli
    Wajib
    5.
    Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    6.
    Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
    Wajib
    7.
    Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
    Wajib
    8.
    Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
    Wajib
    9.

    Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)

    Wajib
    10.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    11.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    12.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    13.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   Baru Lulus Kurang dari 5 Tahun

    1.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    2.
    Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
    Wajib
    3.
    Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
    Wajib
    4.
    Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    5.
    Ijazah Asli
    Wajib
    6.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    7.
    Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
    Wajib
    8.
    KTP asli
    Wajib
    9.
    Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
    Wajib
    10.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    11.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   Tidak pernah Praktik lebih dari 5 Tahun

    1.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    2.
    Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
    Wajib
    3.
    Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
    Wajib
    4.
    Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    5.
    KTP asli
    Wajib
    6.
    Ijazah Asli
    Wajib
    7.
    Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
    Wajib
    8.

    Bukti Pemenuhan Kompetensi

  • Tenaga Medis dikeluarkan oleh Kolegium;
  • Tenaga Kesehatan dikeluarkan oleh Institusi 
    • Wajib
    9.
    STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
    Wajib
    10.
    Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
    Wajib
    11.
    Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
    Tentatif

      Peruntukan :   PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI LAMA   Jenis Permohonan :   Perbaikan

    1.
    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)

    Wajib
    2.
    Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
    Wajib
    3.
    Pas Foto 4x6 Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
    Wajib
    4.
    SIP Lama Asli
    Wajib
    5.

    Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) untuk perbaikan SIP   Klik disini 

    Wajib
    6.
    Surat Izin Operasional Fasyankes yang diterbitkan melalui sistem OSS atau sistem SIMPONIE
    Tentatif