Izin Praktik Profesi adalah bukti tertulis yang dikeluarkan pemerintah daerah kepada dokter, perawat, bidan, apoteker dan tenaga ahli sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik di bidang masing-masing.
Output : Sertifikat
Masa Berlaku : 5 Tahun
Biaya : Non Retribusi
CATATAN : Khusus SIP Dokter, Dokter Spesialis dan Dokter Gigi, agar menyerahkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Rekomondasi Asli dari Assosiasinya ke DPMPTSP Kota Tangsel setelah SK Izin terbit/selesai.
Jangka Waktu Pelayanan IZIN PRAKTIK PROFESI (Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Perawat Anastesi, Bidan, Apoteker, Tenaga Kefarmasian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Radiografer, Fisioterapis, Optisien, Tenaga Gizi, Sanitarian, Tenaga Elektromedis, Terapis Wicara, Okupasi Terapis, Tenaga Kesehatan Tradisional, Teknisi Kardiovaskuler, Fisikawan Medik, Perekam Medis) ditetapkan paling lama 4 (Empat) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar
1 |
Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangselatankota.go.id/ atau https://simponie.tangerangselatankota.go.id/ |
|
|
2 |
Pemeriksaan berkas administrasi |
|
|
3 |
Persiapan cetak SK Izin |
|
|
4 |
Pencetakan dan Pengiriman SK Izin |
|
|
Peruntukan : DOKTER SPESIALIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER SPESIALIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER SPESIALIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER UMUM Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER UMUM Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER UMUM Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER GIGI Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER GIGI Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : DOKTER GIGI Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT GIGI Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT GIGI Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT GIGI Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT ANASTESI Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT ANASTESI Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PERAWAT ANASTESI Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : BIDAN Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : BIDAN Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : BIDAN Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : APOTEKER Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : APOTEKER Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : APOTEKER Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : RADIOGRAFER Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : RADIOGRAFER Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : RADIOGRAFER Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : FISIOTERAPIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : FISIOTERAPIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : FISIOTERAPIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OPTISIEN Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OPTISIEN Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OPTISIEN Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA GIZI Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA GIZI Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA GIZI Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SANITARIAN Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SANITARIAN Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SANITARIAN Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA ELEKTROMEDIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA ELEKTROMEDIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TENAGA ELEKTROMEDIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TERAPIS WICARA Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TERAPIS WICARA Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TERAPIS WICARA Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OKUPASI TERAPIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OKUPASI TERAPIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : OKUPASI TERAPIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK PEREKAM MEDIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK PEREKAM MEDIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK PEREKAM MEDIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Psikologi Klinis Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Psikologi Klinis Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Psikologi Klinis Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Ortotis Prostetis Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Ortotis Prostetis Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : Ortotis Prostetis Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)
Peruntukan : TEKNISI PELAYANAN DARAH Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TEKNISI PELAYANAN DARAH Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : TEKNISI PELAYANAN DARAH Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AKUPUNTUR TERAPIS Jenis Permohonan : Baru
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AKUPUNTUR TERAPIS Jenis Permohonan : Perpanjangan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )
Peruntukan : AKUPUNTUR TERAPIS Jenis Permohonan : Perubahan
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )