header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Sk terbit akan di kirimkan via Pt pos Indonesia, Cek resi pengiriman di login pemohon.
Daftar Sekarang

Izin Praktik Profesi

Izin Praktik Profesi adalah bukti tertulis yang dikeluarkan pemerintah daerah kepada dokter, perawat, bidan, apoteker dan tenaga ahli sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik di bidang masing-masing.

Output  :  SK Izin/ Sertifikat Izin

Masa Berlaku  :  5 Tahun

Biaya  : Non Retribusi

CATATAN : Khusus SIP Dokter, Dokter Spesialis dan Dokter Gigi, agar menyerahkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Rekomondasi Asli dari Asosiasinya ke Kantor DPMPTSP Kota Tangsel setelah SK Izin selesai (pada cek status sistem akan tertulis "Ijin Selesai"). SK Izin yang sudah selesai tidak akan dikirimkan ke alamat pemohon melalui PT Pos Indonesia jika pemohon belum menyerahkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Rekomendasi Asli dari Asosiasi.

 

1. Permenkes Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran.

2. Peraturan Wali Kota Tangerang Selatan Nomor 50 Tahun 2022 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

3. Peraturan Wali Kota Tangerang Selatan Nomor 94 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

 

Jangka Waktu Pelayanan IZIN PRAKTIK PROFESI (Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Perawat Anastesi, Bidan, Apoteker, Tenaga Kefarmasian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Radiografer, Fisioterapis, Optisien, Tenaga Gizi, Sanitarian, Tenaga Elektromedis, Terapis Wicara, Okupasi Terapis, Tenaga Kesehatan Tradisional, Teknisi Kardiovaskuler, Fisikawan Medik, Perekam Medis) ditetapkan paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak pendaftaran dengan catatan dokumen persyaratan sudah lengkap dan benar.

1

Tahap pendaftaran.

 
  • Pemohon mengajukan pendaftaran secara online di portal https://simponie.tangerangselatankota.go.id, membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username serta password melalui email yang didaftarkan, selanjutnya mengisi form pendaftaran dan mengunggah dokumen persyaratan.

2

Tahap pemeriksaan/verifikasi berkas.

 
  • Petugas memeriksa kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan. Jika berkas lengkap pemohon dapat mencetak tanda bukti daftar melalui sistem simponie atau jika berkas tidak lengkap permohonan ditolak disertai alasan penolakannya.

3

Tahap penerbitan izin.

 
  • Petugas menyiapkan draft SK Izin/ Sertifikat Izin untuk ditandatangani Kepala Dinas dan selanjutnya mencetak SK/ Sertifikat Izin. Pemohon mendapatkan pemberitahuan pada sistem simponie bahwa SK Izin/ Sertifikat Izin sudah selesai dan dapat memilih akan diambil langsung ke loket layanan PTSP atau dikirim melalui jasa pengiriman.

4

Tahap penyerahan izin.

 
  • Petugas menyerahkan SK Izin/ Sertifikat Izin ke pemohon melalui loket layanan PTSP atau mengirimkannya ke alamat pemohon melalui jasa pengiriman.

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
4.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
5.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
10.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif
11.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif
12.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
3.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
5.
Scan SIP Lama ASLI
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
3.
pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit ( bagi izin yang sarananya yang belum terbit ) diatas materai 10.000
Wajib
4.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
5.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
10.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif
11.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif
12.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Baru

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
4.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
5.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
10.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif
11.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif
12.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Wajib
3.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
5.
Scan SIP Lama ASLI
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
3.
pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit ( bagi izin yang sarananya yang belum terbit ) diatas materai 10.000
Wajib
4.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
5.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
10.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif
11.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif
12.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
3.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
4.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
5.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.
KTP Asli Pemohon
Wajib
10.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif
11.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif
12.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
3.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
5.
Scan SIP Lama ASLI
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
KTP Asli Pemohon
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit ( bagi izin yang sarananya yang belum terbit ) diatas materai 10.000
Wajib
4.
Surat Tanda Registrasi Utama Asli (Berhologram) dan STR Salinan Asli (Jika eSTR Scan yang ASLI)
Wajib
5.
Ijazah Asli Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Wajib
6.
Surat Keterangan Pemenuhan SKP atau Sertifikat Komptensi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Berlatar Belakang Merah
Wajib
8.
Surat persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Saat ini atau Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan Tempat Praktik Saat ini adalah Tempat Praktik Mandiri. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Wajib
9.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
10.
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan Tempat Praktik Yang Didaftarkan SIP nya. (Jika Bukan Praktik Mandiri)
Tentatif
11.
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Spesialis Yang Sudah Dimiliki. (Jika Untuk Pendaftaran SIP Kedua atau Ketiga)
Tentatif
12.

Izin Operasional Fasilitas Kesehatan (Jika Bukan Praktik Mandiri) :

  1. Izin Operasional Untuk Fasilitas Kesehatan Pemerintah; atau
  2. NIB dan Sertifikat Standar Untuk Fasilitas Kesehatan Swasta.
  3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan Fasilitas Kesehatan terbit. Format Surat Unduh di Sini.
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
7.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
8.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
15.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
7.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
8.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
15.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PENATA ANESTESI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
2.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa. (Jika dikuasakan)
Wajib
3.
Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Wajib
4.
Scan Ijazah ASLI/Sertifikat
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
6.
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Wajib
7.
Pindaian KTP ASLI/Pasport ASLI (Untuk TKA)
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
9.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STRPA (Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi) (Asli)
Wajib
12.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anestesi warga negara Indonesia lulusan luar negeri)
Tentatif
13.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
14.
Scan surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
15.
Scan surat pernyataan memiliki kemampuan berbahasa Indonesia (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
16.
Scan surat pernyataan mematuhi etika profesi dan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PENATA ANESTESI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk
Wajib
3.
Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Ijazah ASLI/Sertifikat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
9.
Pindaian KTP ASLI/Pasport ASLI (Untuk TKA)
Wajib
10.
Scan STRPA (Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi) (Asli)
Wajib
11.
Scan SIP Lama ASLI
Wajib
12.
Scan surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
13.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
14.
Scan surat pernyataan mematuhi etika profesi dan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
15.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anestesi warga negara Indonesia lulusan luar negeri)
Tentatif
16.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa. (Jika dikuasakan)
Tentatif
17.
Scan surat pernyataan memiliki kemampuan berbahasa Indonesia (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing).
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PENATA ANESTESI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Scan STRPA (Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi) (Asli)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk
Wajib
3.
Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Ijazah ASLI/Sertifikat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Wajib
8.
Scan SIP Lama ASLI
Wajib
9.
Pindaian KTP ASLI/Pasport ASLI (Untuk TKA)
Wajib
10.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
11.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
12.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa. (Jika dikuasakan)
Tentatif
13.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
14.
Scan surat pernyataan mematuhi etika profesi dan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
15.
Scan surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing)
Tentatif
16.
Scan surat pernyataan memiliki kemampuan berbahasa Indonesia (Jika Penata Anastesi Warga Negara Asing).
Tentatif
17.
Scan bukti telah mengikuti evaluasi kompetensi (Jika Penata Anestesi warga negara Indonesia lulusan luar negeri)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK BIDAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
3.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
6.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
7.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan STR (asli)
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK BIDAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK BIDAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK APOTEKER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
3.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
6.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
7.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan STR (asli)
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK APOTEKER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK APOTEKER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
7.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
8.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
15.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
3.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
4.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
5.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
7.
Scan Ijazah
Wajib
8.
Scan KTP
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan STR (asli)
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
16.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan KTP
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
7.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
16.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
16.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
7.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
8.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
13.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
15.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
7.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
8.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
13.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
16.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
5.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan KTP
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
2.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
4.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
5.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
2.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
4.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
5.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
7.
Scan SIP Lama
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
3.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
5.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
7.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
8.
Scan SIP Lama
Wajib
9.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Baru

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
3.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
12.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK REKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
3.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
4.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
12.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK REKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK REKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKA MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
3.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
4.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
12.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKA MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKA MEDIK   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar (Contoh Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK PSIKOLOGI KLINIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
3.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
9.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
10.
Fotocopy ijazah
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PSIKOLOGI KLINIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK PSIKOLOGI KLINIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
6.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
3.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik. Unduh disini
Wajib
9.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
10.
Fotocopy ijazah
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
3.
Scan SIP Lama
Wajib
4.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
5.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Pindaian KTP Pemohon
Wajib
2.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
3.
Scan SIP Lama
Wajib
4.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
5.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.10.000,00) yang Menyatakan Bahwa Data Perubahan dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Form Silahkan Unduh Disini)

Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   TEKNISI PELAYANAN DARAH   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan STR (asli)
Wajib
2.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
3.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI PELAYANAN DARAH   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
8.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI PELAYANAN DARAH   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
2.
Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Scan SIP Lama
Wajib
5.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. Format Surat Unduh di Sini

Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang berisi Jadwal Praktik dan Kesediaan Melakukan Praktik Sesuai Jadwal. Format Surat Unduh di Sini.

Wajib
7.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib
8.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
9.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan) .

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
fotokopi ijazah yang dilegalisir
Wajib
2.
fotokopi STRAT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
4.
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitasi Pelayanan Kesehatan tempat Akupuntur Terapis berpraktik
Wajib
5.
Scan Pas Foto Warna Ukuran 4x6 3 Lembar
Wajib
6.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
7.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
8.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
3.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
4.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
5.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
6.
Scan SIP Lama
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
Wajib
8.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.

Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar. (Contoh Silahkan Unduh Disini )

Wajib
2.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
3.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
4.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan SIP Lama
Wajib
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Wajib
9.
Sertifikat Kompetensi Kelengkapan SKP
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Baru

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perubahan