header

List Perizinan

Sk terbit akan di kirimkan via Pt pos Indonesia, Cek resi pengiriman di login pemohon.
Daftar Sekarang

Izin Praktik Profesi

Izin Praktik Profesi adalah bukti tertulis yang dikeluarkan pemerintah daerah kepada dokter, perawat, bidan, apoteker dan tenaga ahli sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik di bidang masing-masing.

Output  :  Sertifikat

Masa Berlaku  :  5 Tahun

Biaya  : Non Retribusi

  1. Permenkes Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran
  2. Permenkes Nomor 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat
  3. Permenkes Nomor 31 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perawat anestesi
  4. Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan
  5. Permenkes Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang registrasi izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian
  6. Kepmenkes RI Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang standar pelayanan farmasi di rumah sakit
  7. Peraturan  Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian
  8. Permenkes Nomor 42 tahun 2015 tentang izin dan penyelenggaraan praktik ahli teknologi laboratorium medik
  9. Permenkes Nomor 80 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan praktik fisioterafis
  10. Permenkes Nomor 19 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan refraksionis optision dan oktometris
  11. Permenkes No. 26 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan praktik tenaga gizi
  12. Permenkes Nomor 32 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan tenaga sanitarian
  13. Permenkes Nomor 45 Tahun 2015 tentang izin dan penyelenggaraan praktik elektromedis
  14. Permenkes Nomor 24 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan praktik terapis wicara
  15. Permenkes Nomor 23 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan praktik okupasi terapis
  16. Kepmenkes RI Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang penyelenggaraan pengobatan tradisional
  17. Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 33 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan terpadu Satu Pintu.

Jangka Waktu Pelayanan IZIN PRAKTIK PROFESI (Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Perawat Anastesi, Bidan, Apoteker, Tenaga Kefarmasian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Radiografer, Fisioterapis, Optisien, Tenaga Gizi, Sanitarian, Tenaga Elektromedis, Terapis Wicara, Okupasi Terapis, Tenaga Kesehatan Tradisional, Teknisi Kardiovaskuler, Fisikawan Medik, Perekam Medis) ditetapkan paling lama 4 (Empat) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1

Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangselatankota.go.id/ atau https://simponie.tangerangselatankota.go.id/

 

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2

Pemeriksaan berkas administrasi

 

  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3

Persiapan cetak SK Izin

 

  • Pemohon akan mendapatkan pemberitahuan melalui SMS gateway bahwa izin sudah jadi dan akan segera dikirim melalui jasa pengiriman ke alamat Pemohon.

4

Pencetakan dan Pengiriman SK Izin

 

  • Pemohon menerima SK Izin.

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan KTP Pemohon
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Wajib
7.
Scan KTP Pemohon
Wajib

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Scan Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT ANASTESI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT ANASTESI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT ANASTESI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   APOTEKER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   APOTEKER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   APOTEKER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
8.
Scan STR (asli)
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan KTP
Wajib
11.
Scan Ijazah
Wajib
12.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
13.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif
16.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   FISIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
5.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   OPTISIEN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
8.
Scan STR (asli)
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan KTP
Wajib
11.
Scan Ijazah
Wajib
12.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
13.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif
16.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA GIZI   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
8.
Scan STR (asli)
Wajib
9.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
10.
Scan KTP
Wajib
11.
Scan Ijazah
Wajib
12.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
13.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif
16.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   SANITARIAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA ELEKTROMEDIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
4.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
5.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
6.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
15.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
6.
Scan KTP Pemohon
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS WICARA   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Wajib
8.
Scan Ijazah
Wajib
9.
Scan KTP
Wajib
10.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
11.
Scan STR (asli)
Wajib
12.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
13.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif
14.
Scan SIP yang sudah ada
Tentatif
15.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama
Wajib
2.
Scan KTP
Wajib
3.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
6.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif

  Peruntukan :   OKUPASI TERAPIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan KTP
Wajib
4.
Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Wajib
5.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
7.
Scan Izin Operasional Klinik / Rumah Sakit
Tentatif
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
2.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha untuk melakukan pekerjaan sebagai Tata Kecantikan Kulit dan Rambut
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
5.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
2.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha untuk melakukan pekerjaan sebagai Tata Kecantikan Kulit dan Rambut
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
5.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
7.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
8.
Scan SIP Lama
Wajib
9.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib

  Peruntukan :   SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan SIP Lama
Wajib
3.
Scan Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Sehat
Wajib
5.
Scan Fotocopy Ijasah/ Sertifikat
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi profesi dibidang yang bersangkutan
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha untuk melakukan pekerjaan sebagai Tata Kecantikan Kulit dan Rambut
Wajib
8.
Scan KTP / Pasport (untuk TKA)
Wajib
9.
Scan Biodata Pengobat Tradisional
Wajib
10.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dan dilampiri KTP/identitas Penerima Kuasa.
(Jika dikuasakan).

Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
5.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK PEREKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
5.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
6.
Scan Surat pernyataan jadwal praktik
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon
Wajib
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK PEREKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK PEREKAM MEDIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan Denah ruangan praktik
Wajib
3.
Scan Denah lokasi tempat praktik
Wajib
4.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
5.
Scan SIP yang sudah ada
Wajib
6.
Scan Surat pernyataan jadwal praktik
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Fotocopy ijazah
Wajib
10.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
11.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon
Wajib
13.
Scan SK PNS ( Bagi PNS)
Tentatif
14.
Scan Surat Izin dari Pimpinan Instansi
Tentatif

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Scan KTP Pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib

  Peruntukan :   PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah sah dan benar.
(Contoh silahkan download disini )

Wajib
2.
Fotocopy KTP pemohon
Wajib
3.
Scan STR Legalisir ASLI
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat Praktik
Wajib
5.
Scan SIP Lama
Wajib
6.
Pas Photo 3x4 sebanyak 1 lembar
Wajib
7.
Fotocopy Izin Operasional Instansi Tempat Praktik
Wajib